Датировка: не ранee 4 декабря 1816 г. (дата основания ложи Трех Светил) - не позднее 4 июня 1820 г. (дата выдачи)
Место изготовления: Петербург (?)
Автор: не известен
Материал: пергамент, типографская краска, чернила
Размеры (см): высота - 40,5; ширина - 31,5